Visão geral do refluxo gastoesofágico

O refluxo gastroesofágico, também conhecido como refluxo ácido, ocorre quando o conteúdo do estômago reflui ou volta para o esôfago e/ou boca. O refluxo é um processo normal que ocorre em bebês, crianças e adultos saudáveis. A maioria dos episódios é breve e não causa sintomas ou complicações preocupantes.

Por outro lado, pessoas com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) experimentam sintomas incômodos como resultado do refluxo. Os sintomas podem incluir azia, regurgitação, vômitos e dificuldade ou dor ao engolir. O refluxo do ácido do estômago pode afetar adversamente as cordas vocais causando rouquidão ou até mesmo ser inalado para os pulmões (chamado de aspiração).

 

O QUE É O REFLUXO GASTROESOFÁGICO?

Quando comemos, o alimento é transportado da boca para o estômago através do esôfago, uma estrutura tubular que tem aproximadamente 25 centímetros de comprimento e 2,5 centímetros de largura em adultos (figura 1). O esôfago é feito de tecido e camadas musculares que se expandem e se contraem para impulsionar o alimento para o estômago através de uma série de movimentos ondulatórios chamados peristaltismo.

Na extremidade inferior do esôfago, onde ele se une ao estômago, há um anel muscular circular chamado esfíncter esofágico inferior (EEI). Após engolir, o EEI relaxa para permitir que o alimento entre no estômago e depois se contrai para evitar o refluxo de alimentos e ácido para o esôfago.

No entanto, às vezes, o EEI é fraco ou relaxa porque o estômago está distendido, permitindo que líquidos no estômago voltem para o esôfago. Isso acontece ocasionalmente em todos os indivíduos. A maioria desses episódios ocorre logo após as refeições, são breves e não causam sintomas. Normalmente, o refluxo ácido deve ocorrer apenas raramente durante o sono.

 

REFLUXO ÁCIDO

O refluxo ácido se torna doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) quando causa sintomas incômodos ou lesões no esôfago. A quantidade de refluxo ácido necessária para causar DRGE varia.

Em geral, é mais provável que ocorra dano no esôfago quando o refluxo é frequente, o refluxo é muito ácido ou o esôfago não consegue eliminar rapidamente o ácido. Os sintomas mais comuns associados ao refluxo ácido são azia, regurgitação, dor no peito e dificuldade para engolir. Os tratamentos da DRGE são projetados para prevenir um ou todos esses sintomas.

 

HÉRNIA DE HIATO

O diafragma é um grande músculo plano na base dos pulmões que se contrai e relaxa enquanto a pessoa respira. O esôfago passa por uma abertura no diafragma chamada hiato diafragmático antes de se unir ao estômago.

Normalmente, o diafragma se contrai, o que melhora a força do EEI, especialmente durante a flexão, tosse ou esforço. Se houver enfraquecimento no músculo do diafragma no hiato, o estômago pode ser capaz de deslizar parcialmente através do diafragma para o tórax, formando uma hérnia de hiato deslizante.

A presença de uma hérnia de hiato torna o refluxo ácido mais provável. Uma hérnia de hiato é mais comum em pessoas com mais de 50 anos. A obesidade e a gravidez também são fatores contribuintes. A causa exata é desconhecida, mas pode estar relacionada ao afrouxamento dos tecidos ao redor do diafragma que ocorre com o avanço da idade. Não há maneira de prevenir uma hérnia de hiato.

 

SINTOMAS DO REFLUXO ÁCIDO

Pessoas que experimentam azia pelo menos duas a três vezes por semana podem ter doença do refluxo gastroesofágico, ou DRGE. O sintoma mais comum da DRGE, azia, estima-se que afete 10 milhões de adultos nos Estados Unidos diariamente. A azia é experimentada como uma sensação de queimação no centro do peito, que às vezes se espalha para a garganta; também pode haver um gosto ácido na garganta. Sintomas menos comuns incluem:

• Dor no estômago (dor na parte superior do abdômen)
• Dor no peito não relacionada a queimação
• Dificuldade para engolir (chamada disfagia) ou alimentos presos
• Dor ao engolir (chamada odinofagia)
• Laringite/rouquidão persistente
• Dor de garganta persistente
• Tosse crônica, asma de início recente ou asma apenas à noite
• Regurgitação de alimentos/líquidos; sabor de ácido na garganta
• Sensação de um nódulo na garganta
• Agravamento de doenças dentárias
• Infecções pulmonares recorrentes (chamadas de pneumonia)
• Sinusite crônica
• Acordar com sensação de sufocamento

QUANDO PROCURAR AJUDA?

Os seguintes sinais e sintomas podem indicar um problema mais sério e devem ser relatados imediatamente a um profissional de saúde:

• Dificuldade ou dor ao engolir (sensação de que o alimento fica "preso")
• Perda de peso inexplicada
• Dor no peito
• Engasgo
• Sangramento (vômito de sangue ou fezes escuras)

DIAGNÓSTICO DO REFLUXO ÁCIDO

O refluxo ácido geralmente é diagnosticado com base nos sintomas e na resposta ao tratamento. Em pessoas que têm sintomas de refluxo ácido, mas sem evidências de complicações, um teste de tratamento com mudanças no estilo de vida e, em alguns casos, um medicamento, são frequentemente recomendados, sem a necessidade de testes. Testes específicos são necessários quando o diagnóstico não está claro ou se houver sinais ou sintomas mais graves, conforme descrito acima.

É importante descartar problemas potencialmente ameaçadores à vida que podem causar sintomas semelhantes aos da doença do refluxo gastroesofágico. Isso é especialmente verdadeiro em casos de dor no peito, uma vez que a dor no peito também pode ser um sintoma de doença cardíaca (consulte "Educação do paciente: Dor no peito (Além dos Fundamentos)"). Quando os sintomas não são ameaçadores à vida e o diagnóstico da doença do refluxo gastroesofágico não está claro, um ou mais dos seguintes testes podem ser recomendados.

 

ENDOSCOPIA

Uma endoscopia superior é comumente usada para avaliar o esôfago. Um tubo pequeno e flexível é inserido no esôfago, estômago e intestino delgado. O tubo possui uma fonte de luz e uma câmera que exibe imagens ampliadas. O dano à mucosa dessas estruturas pode ser avaliado e uma pequena amostra de tecido (biópsia) pode ser retirada para determinar a extensão do dano tecidual. (Veja "Educação do paciente: Endoscopia superior (Além dos Fundamentos)".)

Estudo de pH esofágico de 24 horas — Um estudo de pH esofágico de 24 horas é a maneira mais direta de medir a frequência do refluxo ácido, embora o estudo nem sempre seja útil no diagnóstico da doença do refluxo gastroesofágico ou problemas associados ao refluxo. Geralmente, é reservado para pessoas cujo diagnóstico não está claro após a endoscopia ou um teste de tratamento. Também é útil para pessoas que continuam a ter sintomas apesar do tratamento.

O teste envolve a inserção de um tubo fino através do nariz e no esôfago. O tubo é deixado no esôfago por 24 horas. Durante esse tempo, o paciente mantém um diário de sintomas. O tubo é conectado a um pequeno dispositivo que mede com que frequência o ácido estomacal está atingindo o esôfago. Os dados são então analisados para determinar a frequência do refluxo e a relação do refluxo com os sintomas.

Um método alternativo para medir o pH usa um dispositivo que é fixado no esôfago e transmite informações de pH para um monitor usado fora do corpo. Isso evita a necessidade de um tubo no esôfago e no nariz. A principal desvantagem é que um procedimento de endoscopia é necessário para colocar o dispositivo (não requer remoção, mas simplesmente passa por si só nas fezes).

 

MANOMETRIA ESOFÁGICA

A manometria esofágica envolve engolir um tubo que mede as contrações musculares do esôfago. Isso pode ajudar a determinar se o esfíncter esofágico inferior está funcionando adequadamente. Este teste é geralmente reservado para pessoas em quem o diagnóstico não está claro após outros testes ou em quem a cirurgia para doença do refluxo está sendo considerada.

 

COMPLICAÇÕES DO REFLUXO ÁCIDO

A grande maioria dos pacientes com doença do refluxo gastroesofágico não desenvolverá complicações graves, especialmente quando o refluxo é tratado adequadamente. No entanto, várias complicações graves podem surgir em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico grave.

 

ÚLCERAS

Úlceras podem se formar no esôfago como resultado da queimação do ácido do estômago. Em alguns casos, pode ocorrer sangramento. Você pode não estar ciente do sangramento, mas ele pode ser detectado em uma amostra de fezes para testar a presença de traços de sangue que podem não ser visíveis. Este teste é realizado colocando uma pequena quantidade de fezes em um cartão revestido quimicamente.

 

ESTENOSE

Danos causados pelo ácido podem fazer com que o esôfago cicatrize e se estreite, causando um bloqueio (estenose) que pode fazer com que alimentos ou comprimidos fiquem presos no esôfago. O estreitamento é causado por tecido cicatricial que se desenvolve como resultado de úlceras que se danificam repetidamente e depois cicatrizam no esôfago.

 

POBLEMAS PULMONARES E NA GARGANTA

Algumas pessoas têm refluxo de ácido na garganta, causando inflamação das cordas vocais, dor de garganta ou voz rouca. O ácido pode ser inalado para os pulmões e causar um tipo de pneumonia (pneumonia por aspiração) ou sintomas de asma. O refluxo ácido crônico nos pulmões pode eventualmente causar danos pulmonares permanentes, chamados fibrose pulmonar ou bronquiectasia.

 

ESOFAGITE DE BARRET

A esofagite de Barrett ocorre quando as células normais que revestem o esôfago inferior (células escamosas) são substituídas por um tipo diferente de célula (células intestinais). Esse processo geralmente resulta de danos repetidos à mucosa esofágica, sendo a causa mais comum a doença do refluxo gastroesofágico de longa data. As células intestinais têm um pequeno risco de se transformarem em células cancerígenas.

Portanto, as pessoas com esofagite de Barrett são aconselhadas a fazer endoscopias periódicas para monitorar sinais precoces de câncer. (Consulte "Educação do paciente: Esofagite de Barrett (Além dos Conceitos Básicos)".)

 

CÂNCER DE ESÔFAGO

Existem dois tipos principais de câncer de esôfago: adenocarcinoma e carcinoma de células escamosas. Um fator de risco importante para o adenocarcinoma é a esofagite de Barrett, discutida anteriormente. O carcinoma de células escamosas não parece estar relacionado ao refluxo gastroesofágico. Infelizmente, o adenocarcinoma do esôfago está em ascensão nos Estados Unidos e em muitos outros países. No entanto, apenas uma pequena porcentagem de pessoas com DRGE desenvolverá esofagite de Barrett e uma porcentagem ainda menor desenvolverá adenocarcinoma.

 

TRATAMENTO DO REFLUXO

A doença do refluxo gastroesofágico é tratada de acordo com sua gravidade.

SINTOMAS LEVES

Os tratamentos iniciais para o refluxo ácido leve incluem mudanças na dieta e o uso de medicamentos de venda livre, incluindo antiácidos ou antagonistas dos receptores de histamina.

MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA: Alterações na dieta ou no estilo de vida têm sido recomendadas há muitos anos, embora sua eficácia não tenha sido extensivamente avaliada em ensaios clínicos bem projetados. Uma revisão da literatura concluiu que a perda de peso e elevar a cabeceira da cama podem ser úteis, mas outras mudanças na dieta não foram consideradas úteis em todos os pacientes. Portanto, essas recomendações podem ser úteis para algumas pessoas com sintomas leves de refluxo ácido, mas não para todas.

Para pessoas com refluxo ácido leve, esses tratamentos podem ser tentados antes de procurar atendimento médico. No entanto, qualquer pessoa com sintomas mais graves deve falar com seu médico antes de usar qualquer tratamento. (Consulte 'Sintomas de refluxo ácido' acima.)

PERDA DE PESO: Perder peso pode ajudar pessoas com sobrepeso a reduzir o refluxo ácido. Além disso, a perda de peso tem diversos outros benefícios para a saúde, incluindo um menor risco de diabetes tipo 2 e doenças cardíacas.

Elevar a cabeceira da cama de seis a oito polegadas – Embora a maioria das pessoas tenha apenas azia durante o período de duas a três horas após as refeições, algumas acordam à noite com azia. Pessoas com azia noturna podem elevar a cabeceira de sua cama, o que eleva a cabeça e os ombros mais do que o estômago, permitindo que a gravidade evite o refluxo ácido.

Elevar a cabeceira da cama pode ser feito com blocos de madeira sob as pernas da cama ou uma cunha de espuma sob o colchão. Vários fabricantes desenvolveram produtos comerciais para este fim. No entanto, não é útil usar travesseiros adicionais; isso pode causar uma curva não natural no corpo que aumenta a pressão sobre o estômago, piorando o refluxo ácido.

EVITAR ALIMENTOS QUE INDUZEM AO REFLUXO ÁCIDO: Alguns alimentos também causam relaxamento do esfíncter esofágico inferior, promovendo o refluxo ácido. O consumo excessivo de cafeína, chocolate, álcool, hortelã-pimenta e alimentos gordurosos pode causar refluxo ácido incômodo em algumas pessoas.

PARAR DE FUMAR: A saliva ajuda a neutralizar o ácido refluxado, e fumar reduz a quantidade de saliva na boca e na garganta. Fumar também diminui a pressão no esfíncter esofágico inferior e provoca tosse, causando episódios frequentes de refluxo ácido no esôfago. Parar de fumar pode reduzir ou eliminar os sintomas de refluxo leve. (Veja "Educação do paciente: Parar de fumar (Além do básico)".")

EVITAR REFEIÇÕES TARDIAS: Deitar-se com o estômago cheio pode aumentar o risco de refluxo ácido. Ao comer três ou mais horas antes de dormir, o refluxo pode ser reduzido.

EVITAR ROUPAS APERTADAS: No mínimo, roupas apertadas podem aumentar o desconforto, mas também podem aumentar a pressão no abdômen, forçando o conteúdo do estômago para o esôfago.

MASTIGAS CHICLETE OU USAS PASTILHAS PARA A BOCA: Mastigar chiclete ou usar pastilhas pode aumentar a produção de saliva, o que pode ajudar a limpar o ácido do estômago que entrou no esôfago.

ANTIÁCIDOS: Os antiácidos são comumente usados para alívio temporário do refluxo ácido. No entanto, o ácido estomacal é neutralizado apenas brevemente após cada dose, então eles não são muito eficazes. Exemplos de antiácidos incluem Tums, Maalox e Mylanta.

Antagonistas dos receptores de histamina — Os antagonistas dos receptores de histamina reduzem a produção de ácido no estômago. No entanto, são um pouco menos eficazes do que os inibidores da bomba de prótons (IBPs). (Veja 'Inibidores da bomba de prótons' abaixo.)

Exemplos de antagonistas dos receptores de histamina disponíveis nos Estados Unidos incluem ranitidina (Zantac), famotidina (Pepcid), cimetidina (Tagamet) e nizatidina (Axid). Esses medicamentos geralmente são tomados por via oral uma ou duas vezes ao dia. Cimetidina, ranitidina e famotidina estão disponíveis em doses de prescrição e sem prescrição médica.

 

SINTOMAS MODERADOS E GRAVES

Pacientes com sintomas moderados a graves de refluxo ácido, complicações da doença do refluxo gastroesofágico ou sintomas leves de refluxo ácido que não responderam às modificações no estilo de vida e aos medicamentos descritos acima geralmente requerem tratamento com medicamentos de prescrição. A maioria dos pacientes é tratada com um inibidor da bomba de prótons.

Inibidores da bomba de prótons — Os IBPs incluem omeprazol (Prilosec), esomeprazol (Nexium), lansoprazol (Prevacid), dexlansoprazol (Dexilant), pantoprazol (Protonix) e rabeprazol (AcipHex), que são mais fortes e mais eficazes do que os antagonistas dos receptores de histamina.

Uma vez encontrada a dose e o tipo ideais de IBP, você provavelmente será mantido no IBP por aproximadamente oito semanas. Dependendo dos seus sintomas após oito semanas, a dose do medicamento pode ser reduzida ou interrompida. Se os sintomas retornarem dentro de três meses, o tratamento a longo prazo geralmente é recomendado. Se os sintomas não retornarem dentro de três meses, o tratamento pode ser necessário apenas de forma intermitente. O objetivo do tratamento para o GERD é tomar a menor dose possível de medicamento que controle os sintomas e evite complicações.

Os inibidores da bomba de prótons são seguros, embora possam ser caros, especialmente se tomados por um longo período de tempo. Os riscos a longo prazo dos IBPs podem incluir um aumento do risco de infecções intestinais, como Clostridium difficile (C. diff), ou redução da absorção de minerais e nutrientes. Em geral, esses riscos são pequenos. No entanto, mesmo um pequeno risco enfatiza a necessidade de tomar a menor dose possível pelo menor tempo possível.

SE OS SINTOMAS NÃO ESTIVEREM CONTROLADOS: Se os seus sintomas de doença do refluxo gastroesofágico não estiverem adequadamente controlados com um IBP, um ou mais dos seguintes podem ser recomendados:

• Um IBP alternativo pode ser prescrito ou a dose do IBP pode ser aumentada
• O IBP pode ser administrado duas vezes ao dia em vez de uma
• Outros exames podem ser recomendados para confirmar o diagnóstico e/ou determinar se outro problema está causando os sintomas
• O tratamento cirúrgico pode ser considerado

TRATAMENTO CIRÚRGICO: Antes do desenvolvimento dos medicamentos potentes redutores de ácido descritos acima, a cirurgia era usada para casos graves de GERD que não se resolviam com o tratamento médico. Devido à eficácia da terapia médica, o papel da cirurgia tornou-se mais complexo. Em geral, a cirurgia anti-refluxo envolve reparar a hérnia de hiato e fortalecer o esfíncter esofágico inferior.

O tratamento cirúrgico mais comum é a fundoplicatura de Nissen laparoscópica. Este procedimento envolve envolver a parte superior do estômago ao redor da extremidade inferior do esôfago.

Embora o resultado da cirurgia geralmente seja bom, podem ocorrer complicações. Exemplos incluem dificuldade persistente para engolir (ocorrendo em cerca de 5 por cento dos pacientes), sensação de inchaço e gases (conhecido como "síndrome do gás-bloqueio"), rompimento do reparo (1 a 2 por cento dos pacientes por ano), ou diarreia devido a lesões inadvertidas nos nervos que conduzem ao estômago e intestinos.