VISÃO GERAL DO MELANOMA

O melanoma é uma forma grave de câncer de pele que começa nas células produtoras de pigmento (melanócitos). O melanoma é o quinto câncer mais comum nos Estados Unidos, e o número de casos de melanoma diagnosticados anualmente está aumentando mais rápido do que para qualquer outro câncer. Embora a explicação para isso seja desconhecida, pode estar relacionada ao aumento da exposição solar recreativa e mudanças globais, como a destruição da camada de ozônio. No Brasil os dados do Inca são:

• Estimativa de novos casos no Brasil: 8.450, sendo 4.200 homens e 4.250 mulheres (2020 - INCA)
• Número de mortes no Brasil: 1.791, sendo 1.038 homens e 753 mulheres (2018 - Atlas de Mortalidade por Câncer - SIM).
• Em contraste com outros tipos de câncer de pele (por exemplo, câncer de células escamosas ou basocelulares) que geralmente se desenvolvem em áreas do corpo expostas ao sol, os melanomas podem se desenvolver em qualquer parte da superfície da pele, incluindo as palmas das mãos e plantas dos pés , bem como nas membranas mucosas que revestem a boca, o nariz e as áreas genitais. Se não for tratado, o melanoma pode se espalhar (formar metástases) para outras partes do corpo com muito mais freqüência do que é típico para outros tipos de câncer de pele. Felizmente, quando detectado em um estágio inicial, o tratamento do melanoma costuma ser eficaz na prevenção da propagação da doença.

DIAGNÓSTICO DE MELANOMA

Aparência de uma lesão - Semelhante a outros tipos de câncer de pele, o melanoma é diagnosticado com base na aparência de uma lesão de pele. Os melanomas geralmente se apresentam como uma mancha mutante ou uma nova mancha, na maioria das vezes com pigmento escuro. Eles podem ocorrer em qualquer parte da superfície da pele, incluindo nas costas, couro cabeludo e outras áreas que podem ser facilmente ignoradas com a auto-inspeção. Achados anormais podem ser descritos com uma sigla, ABCDE:

• A - Assimetria (um lado é diferente do lado oposto)
• B - Irregularidades de borda (borda irregular, irregular)
• C - Variegação de cor (ou seja, cores diferentes na mesma região)
• D - Diâmetro maior que 6 mm (se maior que uma borracha de lápis, avaliação recomendada)
• E - Evolução (mudança) na cor, forma ou sintomas ao longo do tempo

Outras características anormais incluem inflamação (vermelhidão ao redor da mancha ou inchaço) e sangramento ou formação de crostas. Embora a maioria dos melanomas seja pigmentada (tem cor), a lesão pode ocasionalmente não ter pigmento e ser da mesma cor da pele ao redor. Eles também podem se parecer com uma bolha de sangue ou picada de carrapato. A pessoa que perceber qualquer uma dessas mudanças deve marcar uma consulta com um profissional de saúde o mais rápido possível. O encaminhamento a um dermatologista (médico especializado em doenças da pele) pode ser recomendado.

Biópsia - Para determinar se a anormalidade é um melanoma, um pequeno pedaço da lesão cutânea anormal (ou se for pequeno, toda a área) é removido. É preferível uma biópsia profunda o suficiente para incluir a parte mais profunda da lesão. A biópsia é então examinada ao microscópio para determinar se as células pré-cancerosas ou cancerosas estão presentes.

ESTADIAMENTO CLÍNICO DO MELANOMA

Uma vez que o melanoma é diagnosticado, a próxima etapa é determinar o estágio clínico ou a extensão da propagação da doença. O estadiamento preciso é importante para determinar o tratamento mais adequado.

O American Joint Committee on Cancer (AJCC) definiu um sistema de estadiamento para melanoma que leva em consideração as seguintes características:

• Espessura do tumor
• Ulceração (perda de pele) sobre a superfície do melanoma
• Envolvimento dos gânglios linfáticos "regionais" (próximos) e / ou dos vasos linfáticos que levam a eles
• Evidência de disseminação do tumor além dos linfonodos (metástases distantes)

Outra medida, a "taxa mitótica" (número de células em divisão no tumor por milímetro quadrado), não é usada no estadiamento AJCC, mas influencia o prognóstico (como a doença irá progredir).

Uma história completa e um exame físico são normalmente realizados para avaliar a possibilidade de linfonodo ou disseminação distante do tumor. Os exames de imagem também podem ser recomendados, principalmente para pacientes com melanoma avançado, aqueles com melanoma prévio e aqueles com sinais ou sintomas que podem ser sugestivos de metástase. Os exames possíveis incluem uma radiografia de tórax, tomografia computadorizada (TC), tomografia por emissão de pósitrons (PET) / TC ou até mesmo uma ressonância magnética cerebral (MRI). Além disso, essa imagem é freqüentemente indicada se os linfonodos forem avaliados e estiverem envolvidos.

Cirurgia - na maioria dos pacientes, a cirurgia é necessária para remover (ou extirpar) todo o melanoma. Geralmente, 1 a 2 cm de pele normal ao redor de toda a lesão também deve ser removido. Este procedimento é denominado excisão local ampla. Isso diminui a chance de o melanoma reaparecer no mesmo local.
A maioria dos procedimentos é realizada como cirurgia diária em um hospital ou centro cirúrgico. A maioria dos pacientes pode voltar para casa mais tarde no mesmo dia, ou no dia seguinte.

Ocasionalmente, o enxerto de pele pode ser necessário para promover a cicatrização e substituir a pele que foi removida. Em alguns pacientes (como aqueles com melanoma no rosto ou pescoço), pode ser difícil remover uma quantidade suficiente de pele normal para garantir margens adequadas. Nesses casos, é fundamental garantir, no mínimo, que não haja células tumorais estendendo-se até as margens da ressecção (ou seja, as bordas da área da pele removida), nestes casos o médico usa uma análise intra-operatória da lesão. Essa análise envolve o exame das bordas em microscópio mediante técnica de congelamento dos fragmentos.

Se um linfonodo (glândula) aumentado estiver presente, ele pode ser biopsiado, geralmente antes da ampla excisão local, para auxiliar no planejamento cirúrgico. Mesmo se os linfonodos aumentados não puderem ser detectados, os linfonodos freqüentemente serão avaliados durante o procedimento de excisão local ampla.

Avaliação dos linfonodos - O local mais comum de disseminação do melanoma são os linfonodos que drenam a área da pele onde o melanoma foi detectado. Às vezes, o envolvimento dos linfonodos é óbvio porque um linfonodo aumentado pode ser sentido. Nesse caso, a remoção de todos os gânglios linfáticos dessa área (chamada de dissecção terapêutica dos gânglios) é a abordagem padrão. A dissecção terapêutica do nodo fornece uma oportunidade para a cura do melanoma. Quando a cirurgia é usada em conjunto com a terapia adjuvante sistêmica (em todo o corpo), a oportunidade de cura pode ser aumentada.

Na maioria dos casos, os linfonodos aumentados não são visíveis ou palpáveis, e a única maneira de determinar se os linfonodos estão afetados é colher uma amostra do linfonodo drenante durante a cirurgia. Isso normalmente é realizado com uma técnica cirúrgica conhecida como biópsia do linfonodo sentinela (SLN).

Biópsia do linfonodo sentinela - A técnica SLN é baseada na teoria de que quando as células tumorais migram, elas se espalham para um ou alguns linfonodos antes de envolver outros linfonodos. Esses nódulos podem ser identificados injetando-se um corante azul ou material radioativo ao redor do tumor primário antes da ampla excisão local e, em seguida, procurando o nódulo que absorveu o corante ou o marcador radioativo no momento da cirurgia. Isso é conhecido como mapeamento linfático.

O mapeamento linfático e a biópsia do LS são geralmente feitos no momento da ampla excisão local. A maioria dos procedimentos é realizada em um hospital depois que o paciente recebe anestesia geral para induzir o sono e prevenir a dor. O paciente pode ir para casa mais tarde no mesmo dia ou no dia seguinte.

O estado desse primeiro linfonodo de drenagem (sentinela) prediz com precisão o estado dos demais linfonodos regionais. Como apenas um linfonodo é removido (ou no máximo alguns), o risco desse procedimento é menor e a precisão é maior do que uma dissecção completa do linfonodo. Depois que o linfonodo é removido, ele é examinado minuciosamente ao microscópio para determinar se as células de melanoma estão presentes.

O sucesso de uma biópsia de SLN depende da habilidade do cirurgião e dos outros médicos envolvidos no procedimento. Se a biópsia for positiva (o que significa que mostrou células cancerosas), a pessoa pode ser monitorada com observação e ultrassom em intervalos regulares. Então, se um exame ou ultrassom mostrar câncer nos linfonodos regionais, esses linfonodos serão removidos em um procedimento denominado "dissecção completa dos linfonodos". Evitar ou atrasar a remoção dos gânglios linfáticos regionais reduz o risco de uma complicação chamada linfedema, que é um inchaço causado pelo acúmulo de líquido em um membro próximo ao local onde os nódulos estavam.

Se a biópsia do SLN identifica o linfonodo drenante e dá negativo, a dissecção do linfonodo não é realizada, pois a probabilidade de encontrar o envolvimento do tumor é inferior a 5 por cento.

Quando é recomendada a biópsia do SLN? - A biópsia de SLN se tornou a técnica padrão para avaliar os linfonodos regionais e é recomendada para o estadiamento da maioria das pessoas com melanomas recém-diagnosticados. No entanto, certas pessoas cujos melanomas são muito finos (<0,8 mm conforme medido ao microscópio) e que não têm outras características de alto risco provavelmente não requerem biópsia SLN, uma vez que a probabilidade de disseminação do tumor para os nódulos linfáticos regionais é inferior a 5 por cento.

ESTÁGIO PATOLÓGICO DO MELANOMA

Uma vez que o teste de estadiamento esteja completo, um estágio de doença patológica entre I e IV é atribuído.

• Doença em estágio I ou IIA - O tumor tem menos de 4 mm de espessura sem ulceração ou menos de 2 mm de espessura se houver ulceração. Isso é considerado uma doença localizada. A cirurgia por si só é curativa em 80 a 90 por cento dos casos, o que significa que o câncer foi completamente removido e não é provável que volte.
• Doença em estágio IIB ou IIC - O tumor tem 2,1 a 4 mm de espessura com ulceração ou 4 ou mais mm de espessura com ou sem ulceração. Isso é considerado uma doença localizada. Os pacientes têm maior risco de recorrência, mesmo depois que o tumor foi completamente removido cirurgicamente. A terapia adjuvante (adicional) é freqüentemente recomendada, especialmente para tumores com 4 ou mais milímetros de espessura
• Doença em estágio III - há evidências de disseminação do melanoma nos canais linfáticos ao redor do tumor (chamados de satélites) ou nos linfonodos próximos. O tumor pode ter qualquer espessura. A terapia adjuvante é fortemente recomendada.
• Doença em estágio IV - o melanoma se metastatizou para locais mais distantes do corpo, que podem ou não incluir os gânglios linfáticos. O tumor pode ser de qualquer espessura ou, em alguns casos, o melanoma primário não é encontrado (isso é chamado de "primário desconhecido"). Isso é conhecido como doença avançada.

Com base no estágio patológico da doença, o tratamento ideal é escolhido. Para pacientes com doença localizada que não têm evidência de metástases à distância, os objetivos do tratamento são:

• Remoção cirúrgica completa do melanoma primário
• Avaliação dos linfonodos regionais para evidências de envolvimento do tumor
• Prever mais disseminação ou recorrência da doença

TERAPIA ADJUVANTE DE MELANOMA

O termo "terapia adjuvante" refere-se a qualquer tratamento anticâncer adicional que é dado após um câncer ser removido cirurgicamente. O objetivo do tratamento adjuvante é interromper ou retardar o crescimento de quaisquer células cancerosas remanescentes que não foram removidas durante a cirurgia e diminuir o risco de recorrência. A imunoterapia (também chamada de imunoterapia) refere-se a medicamentos que atuam com o sistema imunológico para fazer isso. A terapia direcionada (tratamentos direcionados a uma anormalidade ou mutação específica) também tem sido usada para esse propósito.

Outras abordagens experimentais também estão sendo desenvolvidas, mas ainda não foram aprovadas para uso neste ambiente.

MONITORAMENTO DE MELANOMA

Monitoramento clínico - Como o melanoma pode ocorrer no mesmo local ou em novos locais, o acompanhamento e monitoramento de rotina são muito importantes. Consultar um médico regularmente é o aspecto mais importante do acompanhamento, uma vez que a maioria das recorrências é descoberta quando o paciente é visto e examinado em intervalos regulares após o tratamento.

Os estudos de imagem (por exemplo, tomografia computadorizada [TC] ou tomografia por emissão de pósitrons [PET]) geralmente são recomendados apenas se surgirem novos sintomas ou exame físico, exame de sangue ou anormalidades na radiografia de tórax. Esses estudos de imagem mais avançados também podem ser realizados regularmente durante os primeiros dois a três anos em pacientes com doença em estágio III de alto risco com linfonodos palpáveis.

Auto-exame - Além das consultas com um profissional de saúde, o autoexame mensal é recomendado para identificar qualquer lesão de pele nova ou em mudança. Se você notar uma mancha ou lesão nova ou mutável, entre em contato com seu dermatologista para determinar se uma avaliação adicional é necessária.

Prevenção de melanoma futuro - Pessoas que tiveram melanoma têm maior risco de desenvolver melanoma novamente. Maneiras de reduzir a exposição à radiação ultravioleta (UV) da luz solar são discutidas separadamente.